病历复制封存与证据实务操作指南

很多患者直到准备起诉才想起要病历，此时距离诊疗结束已过去数月，病历是否被补记、修改已无从判断。这份病历复制封存与证据实务操作指南，按“能复制什么—怎么固定—怎么封存—怎么用于举证”的顺序，把医疗损害责任纠纷中最关键的前置动作拆成可执行的步骤。在深圳代理此类侵权责任纠纷案件时，病历环节的疏漏往往比医学问题本身更容易让患者陷入被动。

为什么说病历是医疗纠纷患者维权的第一道关口

《民法典》第1218条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而第1222条进一步明确：医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定其有过错。这条推定规则能否启动，前提就是患者手里有一份“封存时点确定”的病历。

举证风险正出在这里。诊疗过程的原始记录几乎全部由医方单方保管，患者出院后到复印之间的时间差，就是病历被“完善”的窗口期。司法实践中，不少案件因患者无法证明病历存在事后添加，最终只能依赖鉴定机构对现有病历作出的判断，鉴定意见一旦不利于患者，败诉风险随之上升。因此病历复制封存不是形式动作，而是锁定证据时间点的关键手段。

第一步：先弄清楚你有权复制哪些病历资料

依据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号，2018年10月1日施行）第十六条，患者有权查阅、复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用凭证，以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。注意“全部资料”四个字，实践中不少医院只给客观病历，对会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观部分予以拒绝，这与上述规定并不一致。

操作要点：患者本人办理需携带身份证；近亲属办理需携带本人身份证及与患者的亲属关系证明；委托他人办理需提供授权委托书。住院期间即可提出申请，不必等到出院。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求医疗机构受理复制申请后，在约定时间内在指定地点提供，并对复制件加盖证明印记。

第二步：复制环节的固定技巧，比复制本身更重要

拿到一沓复印件不等于完成取证。以下细节决定了这份材料在法庭上的分量。

• 要求每一页加盖医疗机构的病历复印专用章或证明印记，骑缝处一并盖章。
• 当场逐页核对页码连续性与缺页情况，发现跳页立即要求补齐并书面记录。
• 电子病历应要求打印输出并注明“与电子病历原件核对一致”，必要时申请调取电子病历的修改日志、操作痕迹。
• 保留《病历复制申请书》或受理回执的原件或照片，这是证明“何时提出、何时取得”的时间证据。
• 复制过程可由一名同行人员全程录像或拍照，重点记录窗口办理、盖章、装订的画面。

医方拒绝复制时，可向卫生健康行政部门投诉，也可在诉讼中依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条，申请法院责令其提交，无正当理由不提交的，可作出不利认定。相关操作思路可参考本站医疗纠纷证据收集要点一文。

第三步：申请病历封存，把“时点”钉死

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条、第二十五条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行；病历尚未完成需要补记的，可以对已完成部分先行封存，补记后对补记部分另行封存；封存的病历由医疗机构保管，可以是原件，也可以是复制件。现场实物如输液器、残余药液、血液制品，同样应当在场封存。

封存的关键是制作清单：写明封存日期、地点、在场人员姓名与身份、材料名称与页数、是否原件，双方签字确认，封存袋封口处由双方签名并标注日期。电子病历的封存可参照《电子病历应用管理规范（试行）》要求，对存储介质或打印件加封。清单缺失页数记录，是日后争议最常见的漏洞。

第四步：封存之后，如何在医疗损害责任纠纷中使用

进入诉讼后，可申请法院调取封存的病历原件或复制件，并视情况申请医疗损害鉴定，由鉴定机构就医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小出具意见。若怀疑病历被改动，可申请对纸张形成时间、墨迹、电子病历后台日志等进行检验；病历缺页、内容矛盾的，可主张适用《民法典》第1222条推定医疗机构存在过错。

需要注意的是，患者一方仍需就医患关系成立、损害后果及初步的诊疗瑕疵承担举证责任，赔偿项目与标准可参考本站医疗损害赔偿标准。在深圳等地的审判实践中，法院通常更看重封存清单与复制回执这类原始程序证据，而非事后自行整理的说明材料。

常见错误

所需材料清单

• 患者本人身份证原件及复印件
• 近亲属代办时的亲属关系证明（户口簿、结婚证等）
• 授权委托书（委托他人代办时）
• 病历复制申请书（写明复制范围、用途、份数）
• 病历复制受理回执或签收凭证
• 封存申请书及封存清单（载明页数、是否原件、在场人员）
• 复制、封存全程的照片或录像资料
• 住院费用清单、出院记录、影像资料原始光盘

常见问题

患者能不能复制会诊记录、讨论记录等主观病历？

依据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条的“全部资料”表述，患者有权查阅、复制的范围并不限于客观病历。若医疗机构拒绝，可要求其出具书面说明，并据此向卫生健康主管部门反映或在诉讼中申请调取。

病历已经被修改，还能维权吗？

可以主张，但重点是证明“修改发生在纠纷之后”。可通过封存时点对比、电子病历操作日志、纸张与墨迹检验等方式举证；若医疗机构无法说明改动原因，存在适用《民法典》第1222条推定过错的空间。

病历复制封存的价值不在于“拿到纸”，而在于锁定一个不可回退的时间点。完成这一步，医疗纠纷患者维权的举证格局往往会发生实质变化。

每起医疗损害责任纠纷的诊疗经过、时间节点和证据状况都不相同，建议结合自身情况寻求专业法律意见后再决定是否启动鉴定或诉讼，必要时可向吴勇律师咨询具体操作方案。